wpf4561716.png
wp5ef5d38d_0f.jpg

Hét platform voor de zorg

wp85a4d237_0f.jpg

Verslag Zorg Poort 15 juni 2010

 

“Patiëntveiligheid is geen non-issue”

 

Door Wouter Boonstra

 

Het zijn roerige, emotionele tijden. Met deze woorden opent Zorgpoortvoorzitter Jos Becker Hoff de dertiende editie van Zorgpoort. Met de ontwikkelingen in het Haagse en het WK Voetbal is het volgens hem een ideaal moment voor het onderwerp veiligheid in de zorg.

Gespreksleider Max van Weezel haalt eerst een brief van demissionair minister Klink over veiligheid in de eerstelijns zorg aan van 9 december 2009. Hij stelt dat deze zorg eigenlijk heel veilig is, er vallen nauwelijks dodelijke slachtoffers. Toch moet de beroepsgroep wakker worden, al zouden er volgens hen nooit incidenten zijn. Maar is dat zo? Moet er meer controle komen of moeten fouten juist worden voorkomen? Is een cultuuromslag nodig? Van Weezel voorspelt alvast een liberalere wind in de politiek met meer aandacht voor privacy dan voor uitputtende registratie.


Zorg en Veilig

Els Eijssens, projectleider van het project Patiëntveiligheid in de eerste lijn, mag eerst uitleggen wat het door VWS gesubsidieerde programma Zorg voor Veilig is. VWS en zorgaanbieders hebben in een convenant duidelijke prioriteiten rond patiëntveiligheid vastgelegd. Het programma is bedoeld om het bewustzijn over veiligheid in de zorg te vergroten. Daar is een speciale toolkit voor. Eijssens noemt twee soorten tools: “after the fact” en preventief. Het meldingssysteem Veilig Incident Melden (VIM) voor zorgaanbieders in de eerstelijn is voor analyse achteraf. De andere benadering is vooruitdenken. Waar liggen de grootste risico’s en hoe kunnen we die voorkomen? Eijssens onderscheidt twaalf risicogebieden. Het centrale thema hierbij is: overdracht en afstemming bij meervoudige problematiek. Twee risicogebieden zijn specifiek voor huisartsen: telefonische bereikbaarheid bij spoed en herkennen van urgentie. Daarnaast zijn er de medicatiegebieden, zoals anti-stolling en overdracht van medicatiegegevens. Ook het bijhouden van patiëntendossiers is een risicogebied. In het project Medicatie achter de voordeur is aandacht voor wat te doen als de patiënt zijn medicatie niet inneemt. Er zijn aanjaagprojecten over valpreventie, vroegtijdige herkenning van dementie en huiselijk geweld en kindermishandeling. “In 2011 willen we veel projecten uitrollen in het land en deze inzichtelijk maken.” Volgens Eijssens is de dominante filosofie dat patiëntveiligheid rechtstreeks maakbaar is, maar onderzoekers van de Erasmus Universiteit Rotterdam waarschuwen voor deze simpele benadering. Bij VIM komt namelijk niet alles naar boven. Sommige omstandigheden vragen om fouten, zoals een huisartsenpost op een drukke zaterdagavond. Verder leent hulpverlenen zich niet voor stap voor stap redeneren. Hulpverleners handelen vaak direct. Daar zijn geen richtlijnen en normen voor nodig. Eijssens onderscheidt wel zekere en onzekere risico’s. De vraag is of hier overeenstemming over is. Risico op infectie als mensen hun handen niet wassen is evident. Maar therapietrouw is moeilijker in te schatten. Hierover is overleg met de patiënt misschien het beste. Ook medicatie achter de voordeur is complex: zijn er wisselende hulpverleners? Hoe gaan we om met ouders met een verstandelijke beperking? Eijssens stelt dat we bij eenvoudige risico’s normen kunnen gebruiken, maar dat we bij complexe risico’s moeten exploreren. “Dan moeten zorgaanbieders reflecteren, hun krachten bundelen, toetsgroepen instellen en gesprekken voeren.”

Verbeterinterventies
Onderzoeker Michel Wensing van de afdeling IQ healthcare van het UMC St Radboud in Nijmegen licht zijn onderzoek naar veiligheid binnen eerstelijnspraktijken toe. Van 20 praktijken per deelproject werd gevraagd incidenten te rapporteren van in totaal 1000 dossiers. Het gaat echt om de perceptie van veiligheid, want van al deze patiënten werden er vijf doorverwezen naar het ziekenhuis. Wensing vindt dat toch veel, ervan uitgaande dat in een huisartsenpraktijk 60 miljoen contacten per jaar zijn. Bij het inschatten of er risico is voor een patiënt komen huisartsen op 21 van de 1000 gevallen in hun praktijk. Vaak komt het neer op nalatigheid in de diagnostiek of onderbehandeling. “Maar wat zeggen deze dossiers? Iedereen heeft vijf maanden lang gerapporteerd en in de vijf dossiers was geen enkele overlap. Er waren ook geen klachten van patiënten.” De kwaliteit van de dossiers is heel goed, maar bij fysiotherapeuten en tandartsen kan het beter. “Dit kan een risico in de zorg zijn.” Wensing vroeg 60 huisartsen wat zij als risicofactoren voor de patiëntveiligheid beschouwen. Het niet bijhouden van medische kennis zien zij als grootste risicofactor. Slechte communicatie tussen arts en patiënt staat op plaats twee. Ook de taalbarriere, risicopatiënten en shoppende patiënten scoren hoog. Saillant is dat huisartsen vinden dat bij het afwijken van de NHG-richtlijnen patiënten het minste risico lopen.

In Wensings internationale onderzoek naar mogelijke verbeterinterventies in de eerstelijnszorg staat een goed medisch dossier bovenaan bij zorgverleners. Daarna volgen goede telefonische bereikbaarheid en standaardisering van dossiervorming. Verder zou er een cultuur voor het leren van fouten moeten zijn en worden scholing en speciale richtlijnen voor patiëntveiligheid veel genoemd.

Wensing stelt dat huisartsen veel moeite hebben met een abstracte definitie van veiligheid. “De meest simpele definitie is: het niet schaden van de patiënt. De klinische behandeling moet daarbij centraal staan”, aldus Wensing. De eerstelijn is veilig, maar incidenten zullen er altijd blijven. De meeste incidenten gebeuren echter “onder water”. “Daar valt het meeste te winnen.” Vooral door betere verslaglegging, want goede registratie is nodig voor de continuiteit. Ook incidentmelding moet beter. “Waarschuwingen in de computer voor overreactie of bijwerkingen worden in 80 procent van de gevallen weggeklikt. Dat is niet functioneel.”


Terughoudendheid

Vanwege de formatieperikelen moet spreker Uri Rosenthal verstek laten gaan. Hij wordt vervangen door ethica Heleen Dupuis, tevens Eerste Kamerlid (VVD) en voorzitter van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. “Medici moeten zich realiseren dat geneeskunde een levensgevaarlijk vak is”, opent zij haar bijdrage. “Een arts moet zich hiervan bewust zijn en zijn professie beheersen.” Ze vindt Nederlandse huisartsen terughoudender dan buitenlandse huisartsen, wat misschien zelfs tot onderbehandeling leidt. “Maar specialisten doen vaak aan overbehandeling. De vraag is hoever ga je met opsporen?” Ze deelt de afkeer bij zorgaanbieders van regels. “Het gaat om etude en awareness”, aldus de eminente ethica. Ze waagt zich aan een vergelijking tussen huisartsen en specialisten. “De huisarts doet het heel erg goed. Nascholing is wel cruciaal, net als weten wat je niet weet. U moet bereid zijn dat aan anderen te vragen. Dat getuigt van inzicht. Het gaat erom de patiënt niet te schaden en kennis te hebben van wat je niet weet.” Dupuis vindt dat de patiënt tegenwoordig wel veel claimt. Ze maakt zich zorgen over de veiligheid van artsen zelf. “Ze liggen soms letterlijk onder vuur.” Door deze ontwikkeling wordt het moeilijker om terughoudend te zijn, vindt ze. Het ziekenhuis is volgens Dupuis een zeer onveilige omgeving. “De echte problemen liggen in de tweede lijn.” Praktijkvoering is volgens haar wel een vak apart en van een andere orde dan bovenstaande punten. “Het komt aan op het juiste weten en het juiste doen.”

Intern toezicht
Inspecteur Olaf Breek (IGZ) gooit de knuppel in het hoenderhok door te verwijzen naar onderzoek waaruit blijkt dat maar een op de vijf zorgverleners zijn handen wast als het nodig is. Breek benadrukt dat de Inspectie alleen calamiteiten behandelt en dat incidenten bij de zorgverlener blijven. Toch wijst de publieke opinie bij incidenten altijd naar de Inspectie. “De cirkel van verantwoordelijkheid is er wel, maar bevoegdheden moeten we goed vastleggen. Professionals moeten elkaar onderling aanspreken, maar ook besturen moeten professionals aanspreken en andersom. En dan is er nog de Inspectie.” De vraag is of instellingen het “on control” hebben. “Er zijn altijd incidenten, maar hoe treed je dan op? En kun je fouten toegeven?” De Inspectie wil vooral weten hoe het systeem werkt en dit verbeteren. In de eerstelijn is vaak geen intern toezicht, weet Breek. “Dat wordt met name door beroepsverenigingen gedaan.” Breek ziet veel initiatieven voor patiëntveiligheid. “Het is hierbij oppassen dat niet steeds het wiel wordt uitgevonden.”


Lunchgesprekken
Volgens de EUR-onderzoekers komen problemen vooral bij lunchgesprekken naar boven. “Naast formele systemen moeten we daarom ook informele systemen versterken”, aldus een van hen. Eijssens zegt dat huisartsen toetsgroepen gaan ontwikkelen, waarin dit wordt overgenomen. “Foute diagnoses komen vaak pas later aan het licht. Je zou bijvoorbeeld kunnen meten welk sterfgeval niet werd verwacht.” Volgens de Rotterdamse onderzoekers gebeuren fouten vaak niet in een professie, maar vooral in de overdracht. “We moeten onderzoeken of er in informele systemen tussen beroepsgroepen in over wordt gesproken.” Jos Becker Hoff zegt dat in de verloskunde de
perinatale audit wordt gebruikt. “In Noorwegen is hierdoor het aantal sterfgevallen met 50 procent teruggebracht.”


Toetsgroepen

NPCF-voorzitter Jopie Verhoeven wil de eerstelijn best een pluim geven. “Maar in arts-patiëntrelaties kan nog veel verbeteren. Artsen zijn vaak niet aanspreekbaar bij fouten.” Ook bij de overdracht van de tweede naar de eerstelijn gaat volgens haar veel mis, wat tot onderbehandeling leidt. “De eerstelijn moet daar beter voor zorgen, samen met de patiënt.” LHV-bestuurslid Bram Stegeman houdt het het liefst simpel. “Er is een professional nodig en een organisatie om de kwaliteit te handhaven, bijvoorbeeld de geaccrediteerde huisartsenpraktijk.” Hij bevestigt het bestaan van toetsgroepen die inderdaad lijken op lunchgesprekken. “Ik zit in een toetsgroep waar we de blunder van de maand bespreken. Bij twee keer verzaken wordt het verdacht.”
Volgens directeur Borghuis van de Coöperatie Integrale Huisartsenzorg Nijmegen moet de huisarts zoveel mogelijk werk uit handen genomen worden. “Wij gaan na wat de risico’s zijn in de organisatie en die kennis stellen we ter beschikking.” Ze wil dat nieuwe bestuurders in een huisartsenpraktijk of zorggroep leren hoe ze huisartsen moeten controleren. “Er moet een cultuur van aansturing zijn.” Lobbyist Francis Bolle van de V&VN vindt de fysieke nabijheid van de professional en de rol van de verpleegkundige hierbij belangrijk. “Daar komen de informele contacten tot stand en dat kan op de voet van gelijkheid. Door de nieuwe AWBZ zijn grotere organisaties ontstaan, waardoor die contacten verloren zijn gegaan. Dat zou weer aangepast moeten worden.”

Verantwoordelijkheid
Een voorbeeld van de rol van verzekeraars bij patiëntveiligheid is het Farmaco Therapie Overleg (FTO), waarin huisartsen en apothekers overleggen. Een vertegenwoordiger van ZN noemt ook de praktijkaccreditatie. “We stimuleren van alles, maar we kunnen het niet waarmaken meer vloeiende dingen te standaardiseren.” Om te weten of een professional goede zorg levert wil Breek het liefst een systeem met minimale belasting en maximale transparantie. “Directeuren van zorggroepen en huisartsenposten worden ook aangesproken. Zij hebben verantwoordelijkheid en professionals kunnen hen ook aanspreken.” Scheidend Tweede Kamerlid Janneke Schermers (CDA) spreekt van een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid. Ze wil weten wat er gebeurt als een disfunctionerende huisarts op straat is gezet, zoals in Nijmegen. Borghuis zegt dat zij geen bevoegdheid heeft over de kwaliteit van zorg binnen kantooruren, alleen in huisartsenposten. “Daar houdt mijn verantwoordelijkheid op. Ik geef het wel aan bij de Inspectie.” Een afgevaardigde zegt dat sommige waarnemers van post naar post zwerven. “Er is geen vinger achter te krijgen.”


Issue
Van Weezel vraagt of er niet teveel projecten zijn voor een te klein probleem. Eijssens wil daar niets van weten. “Er zijn toch veel fouten. Het is geen non-issue. Men kan aandragen wat niet goed ging en dat heeft een
face-value.” Wensing vindt het veiligheidsbegrip relatief, maar wel een issue. “Het genereert energie voor verbetering.” Hij vindt dat zoveel mogelijk mensen opleider moeten worden. “Dat is voor een professional een natuurlijke manier om uitwisseling te verbeteren.” Ook Breek noemt het een belangrijk issue. “Er zijn weinig incidenten, maar toch is er een wil voor verbetering.” Dupuis vindt dat de veiligheidskwestie bij de zorgaanbieders zelf moet liggen. “Daar is vandaag veel zinnigs over gezegd.