Agenda

Over Zorg Poort

Verslagen

Contact opnemen

Hét platform voor de zorg

Verslag Invitational Conference Zorg Poort 25 maart 2015
 

“Minder macht, meer begrip en meer maatwerk nodig”

 

Tijdens de besloten bijeenkomst van Zorg Poort over contractering en mededinging in de zorg waren verzekeraars, zorgaanbieders, wetenschappers, ministerie, toezichthouders en de coalitiepartijen het met elkaar eens: de huidige wetgeving en/of interpretatie ervan knelt. Er moet meer ruimte gecreëerd worden voor zorgaanbieders om samen te werken. En een beperktere inkoopmacht van de zorgverzekeraars is gunstig voor prijs en kwaliteit. Het kruisje moet van allebei zijn: zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Dan pas wordt dat ook zo ervaren door de verzekerde. Minder argwaan, meer begrip en meer maatwerk zijn nodig voor een beter zorgklimaat.

 

Introductie

In zijn inleiding vertelt Lodi Hennink, voorzitter Zorg Poort, over de onrust en het onbehagen bij zorgverleners en zorgorganisaties over zowel het contracteringsproces als over de toepassing van mededingingsregels bij samenwerking in de zorg. Bij contractering gaat het om de rol van de verzekeraars en de NZa, bij de mededingingsregels gaat het om de mogelijkheden en onmogelijkheden die daarbinnen gelden en het toezicht van de ACM.

De Mededingingswet staat theoretisch-technisch gezien als een huis. Theoretisch klopt iedere regel en zou die toepasbaar moeten kunnen zijn op de zorg. Maar aan de andere kant van het spectrum staat de praktijk van intensieve samenwerking en andere vormen van interactie tussen individuele zorgverleners die evenzeer realiteit zijn.

Beide werelden, die van de wet en van de zorgpraktijk, hebben hun eigen legitieme logica. Het probleem doet zich voor dat die niet goed met elkaar te verenigen blijken. Ze botsen. De toepasbaarheid van de wet schiet in de dagelijkse praktijk te kort, zo ervaren de zorgverleners. Ook al klopt de wet, de toepassing daarvan vereist veel fine tuning en kennis van de wet om overtredingen uit te sluiten. Toepassing van artikel 6, lid 3 met de uitzonderingsregel, is van geval tot geval maatwerk. Daar gaat het over het grijze gebied dat nauw grenst aan verboden terrein. Een verkeerde stap is voor een leek zo gemaakt, ook al is hij te goeder trouw.

De discrepantie tussen wet en werkelijkheid levert de volgende vraag op: moet de wet zich nu meer richten op de praktijk en daarop zo nodig worden bijgeschaafd, of moet de praktijk zich meer richten naar de regels. Anders gezegd: Gaat het om betere regels, of moeten organisatiestructuren in de zorg zich aanpassen, met als gevolg dat óók zorgprocessen zich meer naar de mededingingswet moeten accommoderen. Daarover wil Zorg Poort de dialoog aangaan met zorgverzekeraars, toezichthouders, wetenschap, ministerie en politiek, met de inzet om wijzer te worden van elkaar.

 

 

Presentatie Prof. Dr. Barbara Baarsma (SEO, UvA): “Vormt de mededingingswet inderdaad een obstakel voor de eerstelijnszorg”?

 

Mededinging in de zorg kan op gespannen voet  staan met  de motivatie en de drijfveren van zorgverleners. Is een zorgorganisatie geen “halve” onderneming? Maar het mededingingsrecht kent dat onderscheid niet, een organisatie is een onderneming of niet. Baarsma constateert dat het zorgveld waar het gaat om de toepassing van mededingingsregels de risico’s uit de weg gaat. Vanwege de mededingingsrechtelijke risico’s van samenwerking kiest men voor samengaan, voor fusies en overnames. Zo worden de self assessment van het kartelverbod en de uitzonderingen daarop te riskant gevonden. De verlaging van de omzetdrempels (waardoor ook “kleinere“ fusies   door de ACM getoetst dienen te worden) noch de introductie van de zorgspecifieke fusietoets hebben deze trend kunnen keren. Onderzoek van SEO wijst uit dat de zorgsector risico avers is. In vergelijking met andere branches worden samenwerkingsafspraken in de zorg vanwege mededingingsrechtelijke risico’s minder snel gemaakt en eerder opgezegd. Er is sprake van overanticiperen van het zorgveld. Er wordt van samenwerking afgezien, veelal zonder dat wordt onderzocht of de samenwerking daadwerkelijk mededingingsbeperkend is, of dat  de samenwerking wellicht onder andere voorwaarden kan worden vormgegeven of voortgezet. Uit de door Zorg Poort aangeleverde casuïstiek komt niet naar voren dat de mededingingsregels een obstakel zijn voor samenwerking. Het is vooral de onzekerheid over de toepassing van mededingingsregels die maakt  dat men niet voor samenwerking kiest. Welke mogelijkheden biedt het mededingingsrecht bij de beoordeling van samenwerkingsafspraken? De Diensten van Algemeen Economisch Belang (DAEB) worden met name in het gemeentelijk domein genoemd als oplossing. Voor zorgorganisaties die door de gemeente (of een ander overheidsorgaan) zijn belast met een DAEB gelden de spelregels van de Mededingingswet slechts beperkt. Er gelden echter strenge voorwaarden voor de toepassing van het DAEB-instrument. Daarnaast kunnen verzekeraars dit instrument niet gebruiken. Daardoor kan een ongelijk speelveld ontstaan tussen verwante zorgmarkten.

De wettelijke uitzondering op het kartelverbod (artikel 6 lid 3 van de Mededingingswet) wordt ook genoemd als oplossing. Hierbij is weliswaar sprake van een verboden afspraak – een kartel – maar wegen de voordelen voor de klant (cliënt, patiënt en/of verzekerde) op tegen het mededingingsbeperkende effect van de afspraak. Een dergelijke afspraak is dan toch toegestaan. Probleem is echter dat de ACM niet laat zien onder welke voorwaarden een beroep op deze uitzondering slaagt. Ook zijn er geen eerdere zaken of rechtspraak die hierbij enig houvast biedt. Bovendien gaat het om een toetsing achteraf en ligt de bewijslast bij de zorgaanbieder. Kortom: de kosten zijn hoog, de baten hoogst onzeker.

Binnen de grenzen van de bagatelbepaling mogen zorgverleners – ook als zij elkaars concurrent zijn-  verkoopmacht jegens de zorgverzekeraar organiseren. Het is de vraag of het  verhogen van de bagatelgrens soelaas biedt. Wellicht is de risico-aversie in de zorg toch dominant. Naast verhogen van de huidige bagatel (wat op Europese bezwaren kan stuiten), kan ook het ‘creatief’ omgaan met de omzetdrempels (bijv. niet de gehele omzet meetellen, maar alleen de omzet die de samenwerking betreft) een oplossing zijn.  

 

Om het probleem van onduidelijkheid te verminderen, zou het zorgveld  vaker de ACM om een informele zienswijze moeten vragen. De ACM geeft bij zo’n zienswijze guidance over een bepaalde vorm van samenwerking of gedraging.

Zorgverleners moeten zelf hun afspraken toetsen aan de Mededingingswet. De Richtsnoeren voor de zorgsector van de ACM en de Richtsnoeren voor de zorggroepen van de ACM en de NZa kunnen daarbij helpen. Bij deze self -assessment  is het van belang dat zorgverleners weten op welke markt zij werkzaam zijn. Voor de productmarkt valt dit doorgaans vrij eenvoudig te bepalen, maar het is  ingewikkelder om aan te geven op welke geografische markt zij werkzaam zijn. Bovendien wordt die markt meestal lokaal afgebakend. Hoe kleiner de geografische markt is, hoe groter de kans dat er sprake is van een beperking van de mededinging. Het zou goed zijn als de ACM meer helderheid verschaft over hoe de zorgmarkten geografisch afgebakend kunnen worden, mede in relatie tot de landelijk opererende zorgverzekeraar. De vraag is of het redelijk is dat de nationale markt waarop de verzekeraars opereren 1-op-1 naar de lokale markt wordt vertaald waarop de eerstelijnsaanbieders opereren.

Contractering

De zorgverzekeringsmarkt is sterk geconcentreerd, waarbij de grote 4 verzekeraars landelijk een marktaandeel hebben van 90 procent. Ook regionaal zijn de markten sterk geconcentreerd, op de provincie Zuid-Holland na. Daartegenover staan duizenden zorgverleners  en zorgorganisaties.

Er is op de nationale schaal sprake van een onbalans in de macht van de zorgverzekeraar versus de eerstelijnszorgaanbieder. In die gevallen waarin sprake is van overaanbod (bijv. bij fysiotherapeuten) is die onbalans nog sterker voelbaar voor de aanbieders. In dat geval biedt marktwerking een uitweg om de onbalans te verminderen. Door marktwerking verdwijnt een deel van de aanbieders, en vermindert de overcapaciteit. In andere gevallen kan regulering helpen. Van inzet van de instrumenten van misbruik van machtspositie (artikel 24 Mededingingswet) of aanmerkelijke marktmacht (art. 48 Wmg) wordt niet veel verwacht. In de praktijk wordt hier zelden of nooit mee gewerkt.

Verzekeraars willen uit efficiency -overwegingen  niet met elke individuele zorgverlener een contractonderhandeling wil voeren. Individuele of lokale maatwerkoplossingen voor patiënten komen daardoor mogelijk niet tot stand. Mogelijk biedt toepassing van art 45 Wmg een oplossing.  Op grond hiervan kan de NZa regels stellen aan de contracten tussen zorgverlener en zorgverzekeraar en aan de wijze van totstandkoming van deze overeenkomsten.

ACM en NZa gaan er nu vanuit dat inkoopmacht van verzekeraars altijd uiteindelijk ten goede komt aan consumenten. Dat veronderstelt een effectieve concurrentie op de zorginkoop markt, maar het is de vraag of daarvan in de huidige geconcentreerde markt sprake is. Deze aanname over de veronderstelde voordelen van verkoopmacht is aan revisie toe.

Er zijn manieren om “mededingingsproof” verkoopmacht te organiseren. Zo doen binnen PACT niet-concurrenten een gezamenlijk aanbod aan verzekeraars. De werkwijze van PACT doorstaat de toets van de ACM die hierover een informele zienswijze heeft afgegeven.

 

 

Referent dr. Marcel Canoy (Erasmus Universiteit Rotterdam): beter marktmeesterschap

Economische principes horen bij het dagelijks leven; ook bij de zorg. Artsen en overige zorgaanbieders hebben laten zien het spel goed te kunnen spelen en daarbij goed voor zichzelf te zorgen. Het zijn geen betere mensen maar ook geen slechtere. Economie gaat over relaties en concurrentie kan tot meer samenwerking en betere kwaliteit leiden als je het goed doet. Daarbij horen gelijkwaardigheid en respect. Met de Mededingingswet kun je ook in de zorg prima uit de voeten. Bij zorgverleners bestaat nu veel koudwatervrees waardoor allerlei kansen onbenut blijven. Maar er zijn ook reële irritaties. De oplossingen daarvoor zijn niet echt spannend maar wel reëel. Canoy noemt er een aantal en sluit daarbij voor een deel aan bij de oplossingsrichtingen van Baarsma:

1. Samenwerken. Dit kan vrijwel altijd als het om verticale samenwerking gaat, dus tussen verschillende beroepsgroepen in de zorg. Als het gaat om samenwerking tussen dezelfde beroepsgroepen, zoals huisartsen, dan kan dit via een informele zienswijze. Als beroepsgroep moet je natuurlijk wel aangeven wat de meerwaarde is voor de verzekerde, de patiënt. En als het beter is voor de patiënt dan liggen er veel kansen.

2. Innovatie. Dit is lastig omdat de financiering ervan bemoeilijkt wordt door het stelsel. Organisatorische innovatie moet echter geen belemmering zijn. Daar moeten verzekeraars en de ACM ruimte bieden. Dit kan ook op een creatieve manier gerealiseerd worden.

3. Contractering of tekenen bij het kruisje. Canoy noemt als voorbeeld de verloskundigen. Het is op de markt van zorgaanbieders een kleine speler. Als beroepsgroep en verzekeraar er niet uitkomen, dan kan arbitrage tot meer evenwicht leiden. En dat is wel nodig want correcties op inkoopmacht zijn nodig voor een betere kwaliteit en een lagere prijs.

4. Toepassing van de DAEB leidt tot ongewenste asymmetrie omdat er altijd sprake moet zijn van een (regionale) aanbesteding. AMM is ook kansloos want duurt te lang en is juridisch te ingewikkeld.

5. Voor herstel van de balans in de zorginkoop markt kan een PACT-constructie een goede oplossing zijn. Ook hier kan arbitrage bij geschillen tussen verzekeraar en aanbieder voor meer evenwicht zorgen om de inkoopmacht van verzekeraars te corrigeren.

6. Good contracting practices voor verzekeraars. Het zijn er nu zo ’n zestien en ze zijn onlangs weer besproken met verzekeraars en zorgaanbieders. Het is zaak hier gebruik van te maken. Anders blijkt het een wassen neus.

 

 

Thematisch samenvatting van de discussie

1. Contractering

Voor zorgverzekeraars is het duidelijk dat zij moeten werken aan een herstel van de dialoog en de vertrouwensrelatie met zorgverleners. Zij hebben daarnaast een legitimiteitsprobleem. Zij worden door hun klanten niet primair gezien als degene die voor hun belangen opkomt. Zij delen dit probleem  met zorgverleners. Ook zij richten zich teveel naar het systeem waarin zij werken in plaats van de patiënt of cliënt centraal te stellen. En die burger gaat in de toekomst zelf de regie nemen. Belangrijk is om te onderkennen dat er een gezamenlijk probleem is van zorgaanbieders en zorgverzekeraars: ze moeten de burger (patiënt, verzekerde) meer centraal stellen.

- Er is steun om tot good contracting principles te komen. Bijvoorbeeld langs de weg van art 45 Wmg. Dialoog, innovatie, mogelijkheden van regionaal en lokaal maatwerk en meerjarenafspraken zijn daarbij belangrijke bestanddelen. Ook moet de stofkam door administratieve processen.

- Deze principes blijven nu hangen in vrijblijvendheid. Zij  moeten toetsbaar en afdwingbaar zijn. Arbitrage en geschillenbeslechting vormen daarbij het sluitstuk. VWS is hiervan voorstander, maar wil de vormgeving en uitvoering hiervan primair bij het veld houden.

- Zorgverleners krijgen met PACT nog vaak geen poot aan de grond. Verzekeraars mogen weigeren met partijen in PACT-verband in zee te gaan. De NZa heeft evenwel geen bevoegdheid verzekeraars hierop aan te spreken.  Regelen in principles of in wetgeving?

- Er moet kritisch worden gekeken naar de effectiviteit van de inkoopmacht op de zorginkoopmarkt. Het AMM-instrument kan hier wel betekenis hebben maar is nog nooit toegepast.

 

 

 

 

 

2. Mededinging

De onzekerheid over toepassing van de mededingingsregels in de zorg wordt als een breed erkend probleem gezien. Hoe krijgen wij meer helderheid over de do’s en don t’s?

- De ACM is geen adviesbureau. Maar als partijen hun huiswerk doen en een goed onderbouwde casus inbrengen dan is de ACM bereid een informele zienswijze te geven. Als de beoogde samenwerking tevens de steun heeft van een zorgverzekeraar (of als het initiatief van de verzekeraar komt)  dan scheelt dat in de beoordeling. Niet dat het licht daarmee op groen springt maar de effecten van de afspraak of handelwijze voor consumenten hoeven in een dergelijk geval minder intensief te worden onderzocht.

- Het Europese en het nationale mededingingsrecht maken het mogelijk dat met groepsvrijstellingen wordt gewerkt. Voor veel voorkomende vormen van samenwerking in de eerste lijn kan een groepsvrijstelling  worden geïntroduceerd.  Partijen kunnen binnen de grenzen van een groepsvrijstelling “ mededingingsproof “samenwerken.

 

3. Overig

De burger of verzekerde heeft niet veel aan deze discussie en gaat er ook niet direct op vooruit. De burger gaat zich wel roeren want ondervindt wel de gevolgen van de vertrouwenscrisis. Checks and Balances zijn nodig om de aandacht voor de positie van de patiënt in beeld te houden. Vraag is of het huidig kader voldoende is. Burgers willen weten waar het geld naar toe gaat. Ideeën voor meer balans in de driehoek patiënt – verzekeraar- zorgaanbieder:

- Meer begrip voor elkaars taken en rollen

- Meerjarencontracten zijn wellicht een oplossing

- Meer transparantie leidt helaas ook tot meer regels en formulieren  

- De menselijke factor in de zorg is van belang. De zorg is geen supermarkt. Moet de zorg niet uit de ACM?

- Wetten en regels zijn wellicht op te rekken als het gaat om mededinging maar de ACM is geen probleemoplosser maar toetser.

- De ACM is geen loket voor vragen maar goed onderbouwde oplossingsrichtingen kunnen wel informeel beoordeeld worden.

- De verzekeraar wil proceskosten betalen bij proefproces wanneer ze samen met zorgaanbieder voorstel voor samenwerking en/of innovatie indienen bij de ACM

- De ACM moet ook meedenken in oplossingsrichtingen en niet alleen toetsen

- Liever geen stelselwijziging maar wellicht een scheidsrechter die door het werkveld wordt ingebracht en georganiseerd? De Tweede Kamer is hier voorstander van. Het gaat om een procesbeoordeling en niet om een tegenmacht te organiseren.

- Als het gaat om contractering dezelfde prijs bij dezelfde aanbieders voor dezelfde behandeling. De wil is er om te zoeken naar een grotere schaal.

 

Mr. Michiel Kooijman, Drs. Janke van der Zaag