Verslag Zorg Poort 5 maart 2009
Diabetes leent zich voor functionele bekostiging
Functionele bekostiging, werkt dat? En is een snelle invoering wel zo’n goed idee?
Op deze Zorg Poortbijeenkomst mochten bestuursvoorzitter Edwin Velzel van verzekeraar
UVIT en NIVEL-directeur Peter Groenewegen er hun licht over laten schijnen.
Volgens minister Ab Klink staan we aan de vooravond van een revolutie, weet gespreksleider
Max van Weezel de vele aanwezigen te vertellen. Weer een revolutie! En Klink heeft
haast. Hij geeft zichzelf vier jaar om zijn erfenis klaar te hebben. De invoering
van functionele bekostiging in de zorg moet dan ook snel plaatsvinden. Natuurlijk
hoort men wel vragen te stellen bij een revolutie. Wat zijn bijvoorbeeld de gevolgen
van de invoering voor patiënten en zorgaanbieders? Het systeem wordt de komende maanden
in politiek Den Haag een heet hangijzer.
Verzekeraar Velzel ziet voor zich dat huisartsen mensen meer gaan begeleiden, bijvoorbeeld
bij medicijngebruik. Het blijkt dat ziekenhuisopnames dan met 30 tot 50 procent dalen.
Bij een geïntegreerde keten denkt Velzel aan een keten in de diepte, niet in de breedte.
“Betere zorg en kostenbesparing door goede samenwerking. Niet curatief wachten, maar
preventie: risicogroepen benaderen. In drie tot vijf jaar is er al een zichtbaar
effect op de gezondheid en in de kosten. Je kunt hiermee veel bereiken bij chronisch
zieken.” Substitutie kost nu geld door de polarisatie tussen eerste en tweedelijn.
Velzel wil daarom de outcome belonen in plaats van de verrichting. “Ik wil een contract
sluiten met de eerste en tweede lijn over het gezond maken van de omgeving. Functionele
bekostiging zie ik als een opmaat.”
Prikkel
Door polarisatie is de zorg nu niet geoptimaliseerd. Aan de hand van een tabel laat
Velzel zien dat een niet-geïntegreerde eerste lijn goedkoper is dan een geïntegreerde
eerste lijn. Met name de tweedelijn is veel duurder uit. Velzel vindt dat eerste
en tweedelijn aan tafel moeten om te kijken hoe ze zo efficiënt mogelijk kunnen samenwerken.
“Nu zijn er teveel kosten en daar maak ik mij zorgen over.” Hij wil naar een systeem
van: what you pay, is what you get. De prikkel voor zorgaanbieders is dan dat ze
meer gaan verdienen naarmate het gezondheidsniveau in een wijk stijgt. “We hopen
dan geld over te houden waarmee we de extra prikkel voor de zorgaanbieders kunnen
betalen, de klant eventueel een goedkopere polis kunnen bieden en kunnen investeren
in innovatie.” Er is een prikkel voor gezond gedrag van de patiënt en zorgaanbieders
krijgen een basisbudget plus de gezondheidsprestatie. “Als dit systeem wordt gevolgd
is er ook minder behoefte aan fusies.”
Op het punt van functionele bekostiging zelf legt Velzel de focus op chronische zorg
en pro -actiever werken. “De ex post verevening is de bottleneck”, aldus Velzel.
Kleine verzekeraars zetten de hakken in het zand. “Wij willen een betere DBC -administratie
en betere ex ante budgettering. Bouw de ex post verevening af en doe dat één –op
-één met de implementatie van functionele bekostiging. We moeten een verantwoorde
manier zoeken waar ook kleine verzekeraars mee uit de voeten kunnen.”
Disease-management
Onderzoeker en directeur van het Nivel Peter Groenewegen kijkt in zijn verhaal naar
de omvang van groepen waar functionele bekostiging voorkomt. Hij pleit voor meer
patiëntgerichte en populatiegerichte zorgorganisaties. Zij dienen daarvoor te innoveren
in sturing, organisatie en personeel en hun menskracht goed in te zetten. Ook dienen
zij zorgprocessen in hun ketens evidence-based te innoveren. “In zorgorganisaties
moeten we van breed naar smal kijken”, aldus Groenewegen. Duitsland, België, Frankrijk
en de VS hebben een zwakke eerste lijn. Zij kiezen voor verticale oplossingen, zoals
disease-management bij diabetes. “Maar gaat dat wel goed bij andere groepen?” In
het Verenigd Koninkrijk kiezen ze voor horizontale oplossingen door incentives. “Dat
is een interessante ontwikkeling. Ze financieren het resultaat, niet het proces.
Engelse huisartsen zijn dan ook de rijkste van Europa.”
Disease-management lijkt goed te werken bij functionele bekostiging. Er is wel een
goede selectie van patiënten, een juiste toewijzing en een goede toedeling van verantwoordelijkheid
noodzakelijk. Hoe het allemaal doorwerkt in de bekostiging is nog onbekend. Volgens
de cijfers van Groenewegen is 12 procent van de consulten voor diabetes, een kleine
15 procent voor astma/COPD en 7 procent voor hartfalen. “Hoe gaan we die laatste
twee optuigen?”, vraagt hij zich af. Patiënten komen ook voor andere dingen. Sterker
nog: het aantal consulten voor de index-ziekte is minder dan de helft. Patiënten
komen dus vaker voor iets anders. Multimorbiditeit komt ook vaak voor. De helft van
alle 55-plussers heeft minimaal twee chronische aandoeningen.
Wanneer is het dus efficiënt om iets als een index-ziekte apart te behandelen en
wanneer niet? Wat is meer of minder doelmatig in de eerste lijn? Groenewegen adviseert
naar natuurlijke experimenten in Nederland te kijken. Volgens hem is functionele
bekostiging mogelijk als er een duidelijke regie is. “In een sterke eerste lijn heeft
de huisarts de regie.”
We moeten ook attent zijn op onbedoelde gevolgen van functionele bekostiging. Het
financieren van output heeft volgens Groenewegen altijd negatieve gevolgen. “Als
je de eerste lijn verantwoordelijk maakt voor de gezondheid in een buurt, bestaat
een prikkel alleen als je er echt iets aan kan doen.” In achterstandswijken in Engeland
waren er redenen buiten de invloedssfeer van zorgorganisaties. “Dan wordt de frustratie
alleen maar groter als het ondanks alle inspanningen niet lukt.” Ook moeten we letten
op verschuivingen van algemene zorg naar functioneel bekostigde zorg, op versplintering
langs index-ziektes en op ketenvorming: het moet duidelijk zijn waar de verantwoordelijkheid
ligt.
Pilots
Van Weezel vindt het tijd voor een politieke reactie, maar helaas zijn niet alle
uitgenodigde Kamerleden op komen dagen. Gelukkig is CDA -Kamerlid Margreeth Smilde
er wel. Zij vindt dat er inderdaad risico’s zitten aan het systeem, zoals verkeerde
prikkels en polarisatie. Ze heeft Klink al vaak gevraagd iets aan ex post verevening
te doen. “Maar het kan nog niet verantwoord en ik wil wel een zorgvuldige invoering
van het systeem.”
Van Weezel vraagt zich af of er straks niet allemaal nieuwe zuiltjes ontstaan: voor
astma, hartfalen etc. Smilde heeft Klink gevraagd een begin te maken met de ketenzorg
en met functionele bekostiging met een aantal aandoeningen via pilots. “Nog niet
bij huidkanker, maar wel bij ‘grotere’ ziekten.” De verantwoordelijkheid legt Smilde
bij de huisarts. “Hij kent het hele plaatje. Een specialist weet wat hij aan een
huisarts heeft. Gezondheid is een verantwoordelijkheid voor beiden.”
Longarts en bestuursvoorzitter van de VVAA Van den Bergh denkt dat heel veel patiënten
nu niet in de tweedelijn zijn die daar wel horen. “Er komt bij functionele bekostiging
dan veel tevoorschijn dat je nog niet kent en dat is kostenopdrijvend. Er is nog
veel wijsheid nodig.” Internist en KNMG- voorzitter Kruseman doet veel diabeteszorg.
“Dat is geen homogene aandoening. De gecompliceerde gevallen komen bij de tweedelijn,
de minder -gecompliceerde gevallen bij de eerste lijn.” Sinds de invoering van de
DBC heeft hij geen nieuwe patiënten meer binnengekregen. “Hoe kan dat? Het gevaar
bestaat dat patiënten pas komen als het al te laat is.”
Good practices
De directeur Zorg van Agis wijst op een onderzoek in Amsterdam onder diabetespatiënten.
Door intensievere begeleiding is er een verbetering van de zorg in de eerste lijn.
Hij verwacht dezelfde gevolgen bij andere groepen. “Als verzekeraar moet je de good
practices stimuleren.” Volgens LHV-bestuurslid Paul Habets heeft structurele aandacht
veel zin. “Maar het kost meer tijd, dus ook meer geld. Je verdient het wel terug,
maar dan in een andere kolom.” Habets vraagt zich af welk probleem functionele bekostiging
oplost. “We moeten niet in dit tempo doorgaan. Diabeteszorg is een begin, maar nog
niet verder.” Beleidsadviseur Martien Bouwmans van Zorgverzekeraars Nederland vindt
dat er door functionele bekostiging meer samenhang komt in de eerste lijn. “We moeten
ook meer taken naar verpleegkundigen herschikken en zij moeten ook gecontracteerd
worden. Het is raar dat de eerste lijn dat nooit voor elkaar gekregen heeft.”
In het huidige voorstel wordt het probleem van multimorbiditeit niet opgelost, aldus
Van Weezel. Volgens NHG -voorzitter Arno Timmermans lost het zorgaannemerschap met
de huisarts als hoofdaannemer dat probleem niet op. “De patiënt is geen optelsom
van disease-management programma’s.” Timmermans wil alleen functionele bekostiging
zonder de bijwerkingen. “Ik zie functionele bekostiging boven op de integrale zorg.”
Volgens Marc Berg, extern projectleider voor VWS, is er universele consensus dat
er iets voor de groep diabetici moet gebeuren. “Er zijn indrukwekkende resultaten
geboekt met diabetes. De aantallen zijn met 10 á 20 procent naar beneden gegaan in
drie, vier jaar.” Berg erkent het probleem van risicoverevening. “Maar het B-segment
wordt volgend jaar niet meer verevend.” Volgens hem gaat het allemaal niet te snel.
“De noodzaak is er en de initiatieven liggen al klaar. Er moet niks op 1 januari
2010, maar de blokkades zijn wel weg en innovatie gaat harder als eraan wordt verdiend.”
Wat betreft multimorbiditeit is er volgens hem nu veel versnippering. “Maar niemand
wil allemaal ketentjes, dus dat gebeurt ook niet. Iedereen gaat het al integreren.
Functionele bekostiging betekent niet dat het ook functioneel moet worden georganiseerd.”
Velzel’s zorgen zijn na de discussie weg, al wil hij ook afschaffing in het A-segment.
Verder ziet hij in een grote populatie schaalvergroting optreden. “Misschien levert
het wel nieuwe organisatievormen op tussen de eerste en de tweedelijn.” Groenewegen
kijkt als onderzoeker altijd naar wat er mis kan gaan. “Snel veranderen kan, snel
terugveranderen niet. We moeten er dus goed naar kijken.”
Wouter Boonstra, 2009. Fotografie:
Pieter Pennings
