verslag31jan11

Hét platform voor de zorg

De toekomst en de financiering van de gezondheidszorg staan centraal bij de veertiende editie van Zorgpoort. De voorzitters van werkgevers- en werknemersbonden kijken vanuit hun perspectief naar het verleden en vooral naar de toekomst.

Gespreksleider Max van Weezel refereert in zijn inleiding aan het SER-advies uit 2000 waarin de contouren van de latere zorgverzekeringswet al werden geschetst: een collectieve verzekering, meer keuzemogelijkheden, meer concurrentie, een zorgtoeslag en niet de overheid, maar de zorgverzekeraars zouden regisseur zijn en de kosten in de gaten houden. Het Paarse kabinet kwam er destijds niet uit, maar ‘kleine Napoleon’ Hans Hoogervorst voerde de nieuwe wet in 2006 wel in.

Jongerius
De FNV was destijds gematigd positief over het nieuwe zorgstelsel, al zag men ook toen al voorspelbare problemen, begint FNV-bestuursvoorzitter Agnes Jongerius haar bijdrage. Ze verwacht niet veel goeds van het huidige kabinetsbeleid. ‘De bovenkant van het loongebouw kan er prima mee uit de voeten. Voor de onderkant wordt het steeds lastiger.’ 1 miljard voor extra personeel in de ouderen- en gehandicaptenzorg juicht ze toe, maar ze wil meer nadruk op kwaliteit dan op kwantiteit. ‘Nu wordt vaak laaggekwalificeerd personeel aangenomen. Die 1 miljard moet naar een kwaliteitsslag.’
De bezuiniging van 4 miljard komt terecht bij mensen met lagere inkomens en een matige gezondheid. ‘De politiek ziet de gevolgen voor de toegankelijkheid van de zorg vaak niet.’ Jongerius rekent voor dat ongeveer 20 procent van de 34 miljard die in 2008 is uitgegeven aan curatieve zorg voor rekening kwam van mensen zelf. ‘Daarvoor was dat een paar procent.’
Het kabinet wil naast de verhoging van het eigen risico en de eigen bijdrage nog 1 miljard bezuinigen, vertelt Jongerius. ‘De lichtste categorie aandoeningen is niet genoeg om 1 miljard op te halen. Dat is goed voor de bovenste helft van het inkomensgebouw. Zij hoeven niet meer bij te dragen en kunnen het zelf gemakkelijk betalen. De lagere groepen moeten het maar zien.’ Ook werkgevers hoeven dit niet te betalen. ‘Dat scheelt toch een paar honderd miljoen euro. U weet nu mijn wens in de onderhandelingen.’

De zorgtoeslagregeling is peperduur, gaat Jongerius verder. De kosten zijn opgelopen tot 5 miljard euro. ‘We moeten voorkomen dat mensen er minder een beroep op doen, maar het grootste deel van de besparing zelf betalen.’ Jongerius wil de zorgtoeslag stoppen en naar een meer inkomensafhankelijke financiering naar draagkracht. ‘Het probleem van wanbetalers en onverzekerden is dan ook opgelost.’
Over marktwerking geeft minister Schippers dubbele signalen af, vindt Jongerius. Er is een akkoord met de medisch specialisten, maar vorige week pleitte ze in een brief voor minder ondoelmatigheid in de vrije onderhandelingsruimte en versterking van de zorg dichtbij huis. Jongerius is vooral bang dat we de signalen van deze kentering serieus moeten nemen. ‘Men kijkt meer naar omzet en afzet, dan naar doelmatigheid.’ Ze vindt het gemakkelijk om de minister te hekelen. ‘Kennelijk weet ze het zelf ook niet.’ Maar ze heeft ook begrip voor haar worsteling. ‘Wij willen ook maximale werkgelegenheid, maar niet de totale loonruimte innemen.’
Het belangrijkste voor Jongerius is het waarborgen van de toegankelijkheid van de zorg. ‘Hoe we omgaan met de beschikbare middelen is een verantwoordelijkheid voor alle partijen. Beleid moet niet gericht zijn op het garanderen van maximale productie, maar op zorg en toegankelijkheid. Lastenverdeling naar draagkracht is ook een mooi uitgangspunt voor de 21ste eeuw.’
Van Weezel vraagt of het compromis over de nominale premie nu van tafel is. Jongerius noemt het ‘zot’ om 80 tot 90 procent van de bevolking gebruik te laten maken van de zorgtoeslag. ‘Ik wil de nominale premies handhaven tussen bijvoorbeeld -200 en 200. Een nominale premie van gemiddeld nul.’

Wientjes
VNO-NCW-voorzitter Bernard Wientjes vindt dat Nederland goede zorg heeft op hoog niveau en wil dat vasthouden. Hij vindt het opvallend dat men de alsmaar stijgende kosten als vanzelfsprekend ziet.’ Het meest bizarre is dat de werkgevers bij stijgende kosten 50 procent moeten betalen. ‘Dat vinden we ongelooflijk slecht en willen we bestrijden.’ Weliswaar hebben werkgevers een redelijke fiscale compensatie gekregen. ‘Maar onze loonkosten blijven stijgen door de aanzienlijke stijging van de sociale lasten.’
Wientjes merkt dat de automatische stijging van zorgkosten nauwelijks in discussie valt te brengen. ‘Ik vind de tegenargumenten niet overtuigend. Tachtig procent van de zorgkosten liggen in het begin en het eind van het leven. We moeten de kosten kunnen beheersen.’ Hij wijst op Japan, waar de geboorteratio op 1,38 ligt. In Nederland is dat 1,7 of 1,8. ‘In Japan krimpt de bevolking met 20 miljoen. Je ziet daar de eerste robots in ziekenhuizen. Ze investeren daarin, want ze hebben niet genoeg mensen. Waarom kan dat in Nederland niet? We hebben zoveel “breedband”.’ Volgens Wientjes financieren en prikkelen we verkeerd. ‘De uitdaging is om een deel van de zorg op afstand te leveren. Dat zou veel problemen besparen, zoals lang wachten. Een specialist kost nu 80 euro, maar dan maar 10.’ Wientjes is voor het uitrollen van pilots.
De werkgeversvoorzitter wil de cake eerst kleiner maken en dan prikkels geven. Ziekenhuizen moeten specialiseren, anderen moeten sluiten. ‘Je kunt in dit land zoveel besparen.’ Op de arbeidsmarkt in de zorg komt een enorme druk te liggen. ‘Er komt toch krapte en de grenzen openen wil men niet.’ De zorgverzekering is de kern van de nominale premie, vindt Wientjes. ‘Dat moeten we vasthouden, want dan is er concurrentie. De zorgverzekeraar zal moeten concurreren.’ Ondernemers begrijpen het concept: veel produceren tegen een lage kostprijs en zoveel mogelijk verkopen. Maar bij het laatste komt het zorgsysteem in de problemen. ‘Dat is het dilemma in uw sector.’ Wientjes vindt dat mensen maar moeten wennen aan meer betalen voor zorg. ‘Maar het systeem kent dat niet.’ De sociale partners willen allebei de zwaksten beschermen, zegt Wientjes. ‘De rest moet er maar aan wennen.’ Volgens Wientjes hoeft het systeem niet te veranderen, maar moeten we de goede ontwikkelingen in het systeem gebruiken voor kostenbesparing en efficiënter werken. ‘En niet afgeven op de werkgever.’ De werkgevers willen het huidige bedrag aan premie behouden en de inflatieverhogingen afwentelen op de burger.

Van Mechelen
Volgens professor sociale geneeskunde Willem van Mechelen zijn de meeste mensen nu ziek door chronische ziekten vanwege hun leefstijl. ‘De helft van de mensen in Nederland is te dik en dat aantal stijgt exponentieel.’ Daarnaast wordt de bevolking ouder. ‘Het probleem aan de onderkant is het grootst en de verschillen worden groter.’ Van Mechelen vindt de robot een begaanbare weg, maar winst valt te halen aan het begin van het systeem: primaire preventie. ‘De minister tamboereert op eigen verantwoordelijkheid en zelfpreventie, maar dat werkt niet. Je valt tegenwoordig eerder op als normale in een abnormale wereld dan andersom.’
Van Mechelen heeft experimenten met zorginnovatie gedaan. Bij KLM viel veel personeel uit met rugklachten. Een training kostte 83 euro meer dan normaal, maar de opbrengst was maar liefst 999 euro aan niet doorbetaald loon bij ziekte (loonderving). Van Mechelen pleit dan ook voor transmurale bedrijfsgezondheidszorg. ‘We moeten de bedrijfsarts toevoegen aan het zorgteam. Je stopt er 1 euro in en krijgt 26 euro opbrengst aan loonderving.’
Volgens Van Mechelen heeft de SER niets gedaan met zijn bevindingen. ‘Maar je kunt het systeem veranderen met opbrengst door loonderving. Het idee is dat zorgkosten worden verdisconteert die elders niet worden gemaakt.’ De minister moet weinig hebben van preventie, maar wil wel de zorg naar de eerstelijn, merkt Van Mechelen op. ‘Zij denkt dat arme mensen zelf een keuze maken voor een gezonde leefstijl. Zij vindt dat in weerwil van de feiten. Kijk maar naar de food deserts in Amerika.’

Discussie

Waar moeten we beginnen met de omwenteling in de zorg? Wientjes vindt dat investeren in zorg nu niet wordt beloond, omdat het niet in het systeem past. ‘Dan doe je het volstrekt verkeerd. Wij kiezen voor specialiseren en investeren.’ NHG-voorzitter Arno Timmermans wil naar rationele zorg toe. Meer omzet maken en na 4 jaar pas aan de volumeknop zitten, maar voldoende prikkels geven. ‘De beste zorg is geen zorg.’
Van Mechelen wijst erop dat bedrijven R&D-afdelingen hebben. ‘Dat gebeurt bij ons niet. Dat zouden universiteiten moeten doen, maar niemand investeert in preventie.’
Jongerius zegt dat zorgverzekeraars niet investeren als ze weten dat patiënten daarna weer naar een andere zorgverzekeraar gaan. Maar volgens Van Mechelen hebben zijn dervingsverhalen een spanne van een jaar. ‘De bereidheid van deze overheid om te investeren in R&D is de laagste van alle OECD-landen.’

‘Zorg is aanbodgestuurd’, vindt KNMG-voorzitter Arie Kruseman. Als je twee specialisten op een huisarts opleidt, krijg je meer tweedelijn. We moeten de numerus fixus dus omdraaien. Niet alleen investeren, maar ook sturen.’ Volgens Kruseman verandert de zorgvraag niet door ehealth. ‘Bij meer aanbod komt ook meer vraag naar zorg.’ De capaciteitsverdeling in de universiteiten is nu niet goed. ‘We moeten aansturen op welk zorgaanbod we zouden willen hebben.’

Frank de Grave, de nieuwe voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten, wil meer ondernemende verzekeraars zien. Hij vindt dat Nederland het internationaal niet slecht doet. ‘Ons probleem is hoe we het systeem overeind houden.’ Een pakketverkleining wil de minister niet. ‘Zelfs Wientjes krijgt de rollator niet uit het pakket.’ Maar waarom kopen zorgverzekeraars dat allemaal in? Waarom geen ehealth?

Martien Bouwmans van Zorgverzekeraars Nederland vertelt dat voor hen niet inzichtelijk is wat een goede dokter is. ‘Dat is een eerste voorwaarde. Waarom weten we dat niet? Omdat het kartel dat niet wil. Internisten hebben wel een begin gemaakt en wij willen kwaliteitscriteria ook verbeteren, maar het is heel moeilijk om marktwerking gestalte te zien krijgen in ziekenhuizen. Het komt door hun machtspolitiek. Daar is bij medici moeilijk doorheen te komen.’ Alom hilariteit. ‘De overheid moet een steuntje in de rug geven. Ze moet krachtiger optreden en daarmee investeren in de eerstelijn.’ Timmermans vindt dit een huilerig verhaal. ‘Het kan nu al doelmatiger. Er zijn allerlei poep- en plaspoli’s. Rontenologen zouden foto’s vanuit huisartsenposten al in het weekend moeten beoordelen. Zorgverzekeraars zijn bang voor de ziekenhuizen.’
Volgens PvdA-Kamerlid Eelke van der Veen weten we al wat voor zorg we nodig hebben en moeten we alleen nog vaststellen hoeveel zorg nodig is. ‘Wij hebben in een motie gevraagd om een omschrijving van de basiszorg.’
Laurent de Vries, directeur van GGD Nederland, vraagt meer aandacht voor het verhaal van Van Mechelen. ‘Als we niet veranderen, loopt het systeem vast. We moeten een paradigmashift maken. Vijftig procent van de ziektes is vermijdbaar. Kijken hoe we mensen gezond houden, levert meer op.’ Sectordirecteur Moniek Pieters van het RIVM beaamt dit. ‘Maar preventie heeft geen eigenaar.’ Volgens haar gaan door zorginnovaties kosten omlaag en worden professionals beter. ‘Dan komt de concentratie vanzelf.’
TNO-onderzoeker Buijs vraagt zich af of de gezondheidszorg wel goed is toegerust op werkenden. ‘Een besparing van 2 miljard is mogelijk. Daar wordt niemand minder van. Werkgevers moeten eisen stellen aan zorgverzekeraars.’ De voorzitter van de Nederlandse Bedrijfsartsen vindt dat huisartsenzorg en arbeidskundige zorg beter moeten afstemmen. ‘Mensen werken dan langer door.’ Volgens Wientjes durven we preventief gedrag niet te belonen. ‘Er zit geen prikkel in. Wij merken dat arbo-artsen niet kijken naar eerder aan het werk gaan.’ Buijs zegt dat hij op curatieve zorg doelde. Van Mechelen vertelt tot slot over een experiment om ambtenaren meer trappen te laten lopen: foodsteps. ‘Inrichting van de openbare ruimte kan gedrag beïnvloeden: dat zijn gezond verstandmaatregelen.’

Verslag Zorgpoort 31 januari 2011

Hoe krijgen we die kosten omlaag?!

Door Wouter Boonstra

fotoverslag>>