Verslag Zorgpoort 16 juni 2009
“Pas op de plaats met prestatie-indicatoren”
Door Wouter Boonstra
Even pas op de plaats met de wildgroei van prestatie-indicatoren in de zorg. Dat
is waar NPCF-directeur Ati Schipaanboord tijdens deze bijeenkomst van Zorgpoort op
aanstuurt, nu patiënten door de bomen het bos niet meer zien. Volgens AMC -directeur
Louise Gunning-Schepers zijn prestatie-indicatoren de moeite waard. “Maar het kost
wel moeite.”
Het fenomeen ‘testen’ en ‘ranglijsten’ heeft de laatste jaren een vlucht genomen.
Na de haringtest en de oliebollentest hebben Elsevier en het AD ook de ziekenhuistest.
AMC-directeur Gunning-Schepers heeft er niets mee. “Ik deel geen taart uit als wij
in zo’n test nummer 1 zijn. Dan legitimeer ik de gekte.” De ranglijsten hebben volgens
haar geen waarde, omdat de verschillen tussen ziekenhuizen niet significant zijn.
“We houden onszelf voor de gek.”
Prestatie-indicatoren zijn de moeite waard, maar het kost wel moeite, vindt Gunning-Schepers.
Meten is waardevol en ingewikkeld. Het AMC is met zeven andere UMC’s begonnen met
het ‘parelsnoer-project’, waarin zij patiënten aan informatie koppelen. “Eigenlijk
moeten we dit door accountants laten nakijken, maar zover zijn we nog lang niet.”
Het is nog onduidelijk wat de beste manier van meten is en waarmee je de gegevens
moet vergelijken. Gunning-Schepers: “Als je in evidence-based medische zorg gelooft,
zou de uitkomst ook een streefnorm moeten zijn.” Ze vindt het onzin te stellen dat
een ziekenhuis boven of onder een gemiddelde norm ligt. “Dat hangt af van het gemiddelde.
Misschien is Nederland heel slecht of juist top. Als wij 1400 sterfgevallen hebben,
wil de Inspectie dat we dat met de helft verminderen, maar het gemiddelde is wel
een van de laagste ter wereld.” Interessanter is het jezelf in de tijd te vergelijken.
“Dan heb je ook een verbeterprikkel.”
Als je serieus wilt rangschikken, moet de case-mix hetzelfde zijn, moeten uitkomsten
gecorrigeerd worden en ziekenhuizen hoog risicopatiënten niet doorverwijzen om de
rangschikking veilig te stellen. Je moet jezelf willen verbeteren. Gunning-Schepers
heeft moeite met het gebruik van gegevens voor verantwoording. “Er is zoveel informatie
en niemand leest alles.” Een jaarverslag is waardevol, maar ziekenhuizen moeten ter
verantwoording ook digitale vragenlijsten invullen. “Bij ieder specialisme verschijnt
weer een nieuwe reeks vragen. Zo kom je steeds dieper in de organisatie en wordt
controle steeds moeilijker. Wordt de verantwoording hier beter van?”
Daarbij zijn gegevens moeilijk te interpreteren voor patiënten, terwijl zij op basis
hiervan willen kiezen. Is dat wel mogelijk? “Ik heb liever kleine verschillen tussen
ziekenhuizen, zodat patiënten overal goed geholpen worden.” Gunning-Schepers wil
prestatie-indicatoren gebruiken om kwaliteitsverschillen te verkleinen. “Het gaat
om het zichtbaar maken van de zorg, maar daarbij moet men bedenken dat zorg inherent
risicovol is. Dat is geen prettige boodschap voor jezelf. Het duurt nog wel even
voor we het goed voor elkaar krijgen.”
Gouden Gids
Prestatie-indicatoren zijn bedacht om publieke verantwoording af te leggen over wat
er met onze premies gebeurt, weet Ati Schipaanboord, directeur van NPCF, een samenwerkingsverband
van patiënten- en consumentenorganisaties. Daarnaast is de informatie voor emancipatie
en toerusting van de patiënt en is marktwerking ingezet voor kwaliteitsverbetering.
Schipaanboord haalt transparantie-onderzoeker Diana Delnoij aan, die informatie pas
zinvol noemt, als het meeweegt bij de keuze. “Mensen willen kiezen, maar niet iedereen
wil of kan het. We moeten mensen goed ondersteunen bij keuzes en sommige dingen moeten
overal goed en geregeld zijn.” Op internet staat veel informatie, maar een Gouden
Gids van de zorg ontbreekt. “Daar moeten we mee aan de gang. Patiënten willen informatie
over kwaliteit, risico’s, behandelmogelijkheden en wat ze kunnen verwachten.” Volgens
Schipaanboord is veel informatie versnipperd of achter gesloten deuren. “Als deze
informatie bruikbaar is, moet deze op maat worden geleverd. Er is veel overlap in
informatie over wachttijden, vertrouwen en samenwerking.”
Bij prestatie-indicatoren gaat het om effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichtheid.
Patiënten willen informatie over de structuur, het proces en de uitkomsten. De NPCF
heeft trajecten ingezet, zoals Etalageplus, waar patiënten de specialismen van en
de wachttijden in ziekenhuizen kunnen zien. Uit prestatie-indicatoren blijkt dat
er veel verschillen zijn. Ook worden CQ-vragenlijsten (CQ = Consumer Quality) en
keurmerken voor onder meer vaatchirurgie ontwikkeld. Op Consument & Zorg staan recensies
van patiënten en ‘e-patiënten’ twitteren met andere patiënten. “Toch blijft vertrouwen
tussen arts en patiënt de basis. De balans tussen vertrouwen en meten en weten moet
goed zijn.”
Schipaanboord wil dat de patiënt prestatie-indicatoren goed kan vertalen naar weloverwogen
afwegingen. Dat kan door maatwerk en door een relatie te leggen naar informatiebehoefte.
In de prestatie-indicatoren zijn veel verschillende doelstellingen verborgen. “Er
zijn maar liefst 14 stuurgroepen mee bezig. Sommigen zijn al ver, andere niet. Bij
ziekenhuizen is het complex en onduidelijk.”
De NPCF wil pas op de plaats maken. “Eerst bepalen wat we willen weten en kijken
welke informatie er al is en dan een patiënten basisset maken voor het publieke domein.”
In de bestuurlijke trajecten ziet Schipaanboord veel bestuurlijke drukte en stroperigheid.
“We moeten koplopers inzetten.” De NPCF noemt een basisset handig, maar wel heel
ingewikkeld. “We moeten kijken wat we hebben en of we al een aantal doelen kunnen
dienen.”
Ontwikkeling
Hoever zijn de verschillende zorgsectoren met de ontwikkeling van prestatie-indicatoren?
Bij de fysiotherapeuten worden er afspraken over gemaakt. Patiënten kunnen de gegevens
gemakkelijk zien, aldus KNGF-voorzitter Eenhoorn. “We gaan een doel vaststellen en
halen met de patiënt.” Eenhoorn vraagt zich af of de gegevens voldoende zijn voor
patiënten om te kunnen kiezen. “Dat is heel moeilijk, bijvoorbeeld bij een zeldzame
behandeling.” Fysiotherapeuten hebben samen prestatie-indicatoren vastgesteld, maar
zorgverzekeraars willen er steeds iets extra’s bij. “Dat irriteert ons. We zitten
in een moeras en ik weet niet of er nog vaste grond komt.”
Apothekers hebben de prestatie-indicatoren al geïmplementeerd. Samen met de Inspectie
hebben ze 40 indicatoren overgehouden. De datasets zijn naar alle apotheken gestuurd.
Maar liefst 94 procent stuurde ze terug, waarna er een verbeteragenda is opgesteld.
“Volgend jaar doen we het opnieuw en kijken we ook naar zinvolle informatie en de
hoeveelheid tijd die het invullen kost”, aldus een afgevaardigde van de apothekers.
De tandartsen kijken eerst eens goed wat de anderen doen, zegt Nicolette Kroezen
van de NMT. In een stuurgroep mondzorg wordt een visie ontwikkeld. “Sinds 1995 zijn
er peilstations, dus alle informatie is al paraat. De vraag is wat we er precies
mee gaan doen.”
De verloskundigen hebben ook al een zee aan informatie waar zij hun kwaliteitsbeleid
op kunnen baseren, weet KNOV-directeur en Zorg Poort voorzitter Jos Becker-Hoff.
Ook zijn vergelijkingen mogelijk in Peristat, een Europees perinataal auditproces,
waarin ze kunnen zoeken naar de juiste indicatoren. “We zijn ook bezig met accrediteringsprocessen,
met keurmerken en een kwaliteitsregister. Dat doen we eerst zelf en brengen we nog
niet naar buiten toe.”
Druk
Eerste Kamerlid Ten Horn (SP) vindt dat indicatoren nu onvoldoende gedifferentieerd
zijn. Dat zou moeten gebeuren met de drie s’en: spreekkamer, systeem en samenleving.
Ze vraagt zich af of wel op de juiste levels wordt onderzocht en of er niet meer
maatwerk nodig is. “Er is nu teveel achteraf en ongedifferentieerd verzameld. Dat
moet ook gebeuren tijdens de behandeling in de spreekkamer. We moeten naar dynamische
indicatoren.”
Voorzitter Knottnerus van de Gezondheidsraad mist een evaluatietraject in de ontwikkeling
van prestatie-indicatoren. “Er is altijd veel informatie nodig voor een nieuw geneesmiddel
of een nieuwe operatie. Is er wel voldoende geïnvesteerd in kennisontwikkeling in
prestatie-indicatoren?” Volgens Gunning-Schepers hebben UMC’s daar een aparte groep
voor die gevarieerde vragenlijsten gebruikt. Een standaard is er nog niet en kost
ook tijd. “We moeten eerst afspraken maken over een zinnige, valide en betrouwbare
basisset. Als er geen verschillen zijn, is het dan zinvol er tijd in te steken?”
Gunning-Schepers werkt goed samen met de Inspectie, maar ervaart veel bestuurlijke
druk van de Kamer en minister Klink. “Ik praat wel eens met hem, maar hij is ongeduldig.
Het hoeft niet perse zorgvuldig, maar nu! Er gaat veel geld in de zorg om, maar we
moeten wel kijken of dit zinvol is.”
Basisset
Kamerlid Henk van Gerven (SP) vindt dat prestatie-indicatoren voor medici zelf moeten
zijn. Hij is voor bekendmaking van mortaliteitscijfers, maar wel met een goede interpretatie.
“De totale kwaliteit van de zorg in het hele land moet goed zijn. Vakmensen kunnen
onderling concurreren op kwaliteit. Laat het aan de professionals.” NMT-vice-voorzitter
Vos vindt dat de patiënt wel informatie moet hebben om te kunnen kiezen, maar vraagt
zich af of prestatie-indicatoren daar geschikt voor zijn. “Het hoeft niet moeilijk
te zijn. De indices zijn niet de panacee voor alles in de zorg.” Gunning-Schepers
vindt een paar basissets voldoende en deze moeten niet versnipperd zijn. Schipaanboord
wil een basisset door de Inspectie en een door patiënten.
Kamerlid De Vries (CDA) noemt de verschillen in de sector zorgelijk. “De kwaliteit
kan het beste door de Inspectie en door de zorg zelf worden geregeld. Nu is die nog
niet goed gewaarborgd. De kwaliteit moet op orde zijn en dat kan alleen door indicatoren.
Ik herken het geluid niet dat er teveel druk is uit de politiek.” Gunning-Schepers
vindt dat de Inspectie haar werk ordentelijk heeft gedaan. “Maar met 80 indicatoren
is er sprake van een uitdijend heelal.” Van De Vries mag zij de politiek daarop aanspreken.
“Het mag niet zo zijn dat door teveel druk het moeilijk wordt voor de sector om het
zelf te doen.”
Gespreksleider Van Weezel vraagt of ontsporing is tegen te houden. Gunning-Schepers
noemt de ranglijstjes een ‘blessing in disguise’. “Hoe meer lijstjes, des te minder
belangrijk ze worden. Zo kunnen wij gemakkelijker onze eigen koers varen.” Volgens
Schipaanboord snappen patiënten het niet meer. “Er moet dus een neutrale, betrouwbare
set van informatie zijn om te kunnen toetsen.”
