Hét platform voor de zorg
Verslag Zorg Poort 15 juni 2010
“Patiëntveiligheid is geen non-
Door Wouter Boonstra
Het zijn roerige, emotionele tijden. Met deze woorden opent Zorgpoortvoorzitter Jos
Becker Hoff de dertiende editie van Zorgpoort. Met de ontwikkelingen in het Haagse
en het WK Voetbal is het volgens hem een ideaal moment voor het onderwerp veiligheid
in de zorg.
Gespreksleider Max van Weezel haalt eerst een brief van demissionair minister
Klink over veiligheid in de eerstelijns zorg aan van 9 december 2009. Hij stelt dat
deze zorg eigenlijk heel veilig is, er vallen nauwelijks dodelijke slachtoffers.
Toch moet de beroepsgroep wakker worden, al zouden er volgens hen nooit incidenten
zijn. Maar is dat zo? Moet er meer controle komen of moeten fouten juist worden voorkomen?
Is een cultuuromslag nodig? Van Weezel voorspelt alvast een liberalere wind in de
politiek met meer aandacht voor privacy dan voor uitputtende registratie.
Zorg en Veilig
Els Eijssens, projectleider van het project Patiëntveiligheid in de eerste lijn,
mag eerst uitleggen wat het door VWS gesubsidieerde programma Zorg voor Veilig is.
VWS en zorgaanbieders hebben in een convenant duidelijke prioriteiten rond patiëntveiligheid
vastgelegd. Het programma is bedoeld om het bewustzijn over veiligheid in de zorg
te vergroten. Daar is een speciale toolkit voor. Eijssens noemt twee soorten tools:
“after the fact” en preventief. Het meldingssysteem Veilig Incident Melden (VIM)
voor zorgaanbieders in de eerstelijn is voor analyse achteraf. De andere benadering
is vooruitdenken. Waar liggen de grootste risico’s en hoe kunnen we die voorkomen?
Eijssens onderscheidt twaalf risicogebieden. Het centrale thema hierbij is: overdracht
en afstemming bij meervoudige problematiek. Twee risicogebieden zijn specifiek voor
huisartsen: telefonische bereikbaarheid bij spoed en herkennen van urgentie. Daarnaast
zijn er de medicatiegebieden, zoals anti-
Verbeterinterventies
Onderzoeker
Michel Wensing van de afdeling IQ healthcare van het UMC St Radboud in Nijmegen licht
zijn onderzoek naar veiligheid binnen eerstelijnspraktijken toe. Van 20 praktijken
per deelproject werd gevraagd incidenten te rapporteren van in totaal 1000 dossiers.
Het gaat echt om de perceptie van veiligheid, want van al deze patiënten werden er
vijf doorverwezen naar het ziekenhuis. Wensing vindt dat toch veel, ervan uitgaande
dat in een huisartsenpraktijk 60 miljoen contacten per jaar zijn. Bij het inschatten
of er risico is voor een patiënt komen huisartsen op 21 van de 1000 gevallen in hun
praktijk. Vaak komt het neer op nalatigheid in de diagnostiek of onderbehandeling.
“Maar wat zeggen deze dossiers? Iedereen heeft vijf maanden lang gerapporteerd en
in de vijf dossiers was geen enkele overlap. Er waren ook geen klachten van patiënten.”
De kwaliteit van de dossiers is heel goed, maar bij fysiotherapeuten en tandartsen
kan het beter. “Dit kan een risico in de zorg zijn.” Wensing vroeg 60 huisartsen
wat zij als risicofactoren voor de patiëntveiligheid beschouwen. Het niet bijhouden
van medische kennis zien zij als grootste risicofactor. Slechte communicatie tussen
arts en patiënt staat op plaats twee. Ook de taalbarriere, risicopatiënten en shoppende
patiënten scoren hoog. Saillant is dat huisartsen vinden dat bij het afwijken van
de NHG-
In Wensings internationale onderzoek naar mogelijke verbeterinterventies in de eerstelijnszorg staat een goed medisch dossier bovenaan bij zorgverleners. Daarna volgen goede telefonische bereikbaarheid en standaardisering van dossiervorming. Verder zou er een cultuur voor het leren van fouten moeten zijn en worden scholing en speciale richtlijnen voor patiëntveiligheid veel genoemd.
Wensing stelt dat huisartsen veel moeite hebben met een abstracte definitie van veiligheid. “De meest simpele definitie is: het niet schaden van de patiënt. De klinische behandeling moet daarbij centraal staan”, aldus Wensing. De eerstelijn is veilig, maar incidenten zullen er altijd blijven. De meeste incidenten gebeuren echter “onder water”. “Daar valt het meeste te winnen.” Vooral door betere verslaglegging, want goede registratie is nodig voor de continuiteit. Ook incidentmelding moet beter. “Waarschuwingen in de computer voor overreactie of bijwerkingen worden in 80 procent van de gevallen weggeklikt. Dat is niet functioneel.”
Terughoudendheid
Vanwege de formatieperikelen moet spreker Uri Rosenthal verstek laten gaan. Hij wordt
vervangen door ethica Heleen Dupuis, tevens Eerste Kamerlid (VVD) en voorzitter van
de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. “Medici moeten zich realiseren dat geneeskunde
een levensgevaarlijk vak is”, opent zij haar bijdrage. “Een arts moet zich hiervan
bewust zijn en zijn professie beheersen.” Ze vindt Nederlandse huisartsen terughoudender
dan buitenlandse huisartsen, wat misschien zelfs tot onderbehandeling leidt. “Maar
specialisten doen vaak aan overbehandeling. De vraag is hoever ga je met opsporen?”
Ze deelt de afkeer bij zorgaanbieders van regels. “Het gaat om etude en awareness”,
aldus de eminente ethica. Ze waagt zich aan een vergelijking tussen huisartsen en
specialisten. “De huisarts doet het heel erg goed. Nascholing is wel cruciaal, net
als weten wat je niet weet. U moet bereid zijn dat aan anderen te vragen. Dat getuigt
van inzicht. Het gaat erom de patiënt niet te schaden en kennis te hebben van wat
je niet weet.” Dupuis vindt dat de patiënt tegenwoordig wel veel claimt. Ze maakt
zich zorgen over de veiligheid van artsen zelf. “Ze liggen soms letterlijk onder
vuur.” Door deze ontwikkeling wordt het moeilijker om terughoudend te zijn, vindt
ze. Het ziekenhuis is volgens Dupuis een zeer onveilige omgeving. “De echte problemen
liggen in de tweede lijn.” Praktijkvoering is volgens haar wel een vak apart en van
een andere orde dan bovenstaande punten. “Het komt aan op het juiste weten en het
juiste doen.”
Intern toezicht
Inspecteur Olaf Breek (IGZ) gooit de knuppel in het hoenderhok
door te verwijzen naar onderzoek waaruit blijkt dat maar een op de vijf zorgverleners
zijn handen wast als het nodig is. Breek benadrukt dat de Inspectie alleen calamiteiten
behandelt en dat incidenten bij de zorgverlener blijven. Toch wijst de publieke opinie
bij incidenten altijd naar de Inspectie. “De cirkel van verantwoordelijkheid is er
wel, maar bevoegdheden moeten we goed vastleggen. Professionals moeten elkaar onderling
aanspreken, maar ook besturen moeten professionals aanspreken en andersom. En dan
is er nog de Inspectie.” De vraag is of instellingen het “on control” hebben. “Er
zijn altijd incidenten, maar hoe treed je dan op? En kun je fouten toegeven?” De
Inspectie wil vooral weten hoe het systeem werkt en dit verbeteren. In de eerstelijn
is vaak geen intern toezicht, weet Breek. “Dat wordt met name door beroepsverenigingen
gedaan.” Breek ziet veel initiatieven voor patiëntveiligheid. “Het is hierbij oppassen
dat niet steeds het wiel wordt uitgevonden.”
Lunchgesprekken
Volgens de EUR-
Toetsgroepen
NPCF-
Volgens
directeur Borghuis van de Coöperatie Integrale Huisartsenzorg Nijmegen moet de huisarts
zoveel mogelijk werk uit handen genomen worden. “Wij gaan na wat de risico’s zijn
in de organisatie en die kennis stellen we ter beschikking.” Ze wil dat nieuwe bestuurders
in een huisartsenpraktijk of zorggroep leren hoe ze huisartsen moeten controleren.
“Er moet een cultuur van aansturing zijn.” Lobbyist Francis Bolle van de V&VN vindt
de fysieke nabijheid van de professional en de rol van de verpleegkundige hierbij
belangrijk. “Daar komen de informele contacten tot stand en dat kan op de voet van
gelijkheid. Door de nieuwe AWBZ zijn grotere organisaties ontstaan, waardoor die
contacten verloren zijn gegaan. Dat zou weer aangepast moeten worden.”
Een
voorbeeld van de rol van verzekeraars bij patiëntveiligheid is het Farmaco Therapie
Overleg (FTO), waarin huisartsen en apothekers overleggen. Een vertegenwoordiger
van ZN noemt ook de praktijkaccreditatie. “We stimuleren van alles, maar we kunnen
het niet waarmaken meer vloeiende dingen te standaardiseren.” Om te weten of een
professional goede zorg levert wil Breek het liefst een systeem met minimale belasting
en maximale transparantie. “Directeuren van zorggroepen en huisartsenposten worden
ook aangesproken. Zij hebben verantwoordelijkheid en professionals kunnen hen ook
aanspreken.” Scheidend Tweede Kamerlid Janneke Schermers (CDA) spreekt van een gemeenschappelijke
verantwoordelijkheid. Ze wil weten wat er gebeurt als een disfunctionerende huisarts
op straat is gezet, zoals in Nijmegen. Borghuis zegt dat zij geen bevoegdheid heeft
over de kwaliteit van zorg binnen kantooruren, alleen in huisartsenposten. “Daar
houdt mijn verantwoordelijkheid op. Ik geef het wel aan bij de Inspectie.” Een afgevaardigde
zegt dat sommige waarnemers van post naar post zwerven. “Er is geen vinger achter
te krijgen.”
Issue
Van Weezel vraagt of er niet teveel projecten zijn voor een te klein probleem.
Eijssens wil daar niets van weten. “Er zijn toch veel fouten. Het is geen non-